روش های نمونه برداری از جنین

تولد نوزاد سالم مهم ترین دغدغه زوجین در دوران بارداری مادر است. با استفاده از روش سونوگرافی می توان وجود یا عدم وجود ناهنجاری های آناتومی جنین را تشخیص داد. غربالگری سرم خون مادر به تنهایی یا همراه با سونوگرافی نیز می تواند اطلاعاتی در مورد ریسک ابتلا به سندروم داون و دیگر ناهنجاری های ژنتیکی به دست دهد. اما برای تشخیص دقیق شرایط ژنتیکی جنین به سلول های جنینی و DNA جنین نیاز است. تشخیص پیش از تولد ناهنجاری های ژنتیکی جنین با استفاده از تکنیک های سیتوژنیک و مولکولی مانند تهیه کاریوتایپ، FISH، QF-PCR و توالی یابی نسل جدید (NGS) امکان پذیر است. لازمه انجام این تکنیک ها تهیه ایمن نمونه از جنین و استخراج DNA از سلول های جنینی است. توسعه تکنیک های تشخیصی مبتنی بر DNA باعث بهبود تکنیک های نمونه برداری از جنین شده است. این تکنیک ها شامل آمنیوسنتز (amniocentesis)، نمونه برداری از پرزهای کوریونی جنین (CVS)، جداسازی DNA جنینی از گردش خون (fetal blood sampling) یا FBS است. به دلیل باریک بودن رگ های بند ناف در اوایل جنینی، نمونه برداری از خون بند ناف از پوست (FBS) در نیمه دوم بارداری انجام می شود و نرخ از دست دادن جنین در این روش بین 1-2% است؛ به همین دلیل FBS به ندرت در نمونه برداری از جنین و روش های تشخیصی پیش از تولد استفاده می شود. در حال حاضر تکنیک های آمنیوسنتز و CVS رایج ترین روش های نمونه برداری از جنین برای انجام آزمایش های تشخیصی سیتوژنیک و مولکولی متعاقب هستند. آمنیوسنتز در هفته‎ های 16 تا 20 بارداری انجام می شود، اما روش CVS در سه ماه اول بارداری قابل انجام است و در تشخیص زود هنگام ناهنجاری های جنین کاربرد دارد.

آمنیوسنتز (amniocentesis)

آمنیوسنتز یا نمونه برداری از مایع آمنیوتیک در سه ماهه دوم بارداری اولین بار در دهه 1960 معرفی شد و هنوز به عنوان یکی از رایج ترین تکنیک های تهاجمی تشخیص پیش از تولد ناهنجاری های ژنتیکی جنین کاربرد دارد. پذیرش جهانی این تکنیک با افزایش سطح ایمنی آن با استفاده از راهنمای سونوگرافی افزایش یافت. این روش معمولا برای زنان بالای 35 سال توصیه می شود؛ زیرا ریسک داشتن جنین با ناهنجاری های کروموزومی در این زنان بیشتر است. آمنیوسنتز معمولا از هفته 16 بارداری به بعد انجام می شود. فرایند انجام آمنیوسنتز شامل نمونه برداری به میزان 15-20 ml از مایع آمنیوتیک با استفاده یک سوزن که از طریق دیواره شکمی وارد کیسه جنینی می شود، تحت راهنمای مستمر سونوگرافی است. مایع آمنیوتیک حاوی سلول های جنینی است. پس از آن نمونه ها برای انجام آزمایش های تشخیصی متعاقب به آزمایشگاه منتقل می شوند. قبل از آمنیوسنتز، برای اطمینان از طول بارداری، تعیین محل جفت و مایع آمنیوتیک و مشخص کردن تعداد جنین ها، بررسی قلب جنین با استفاده از سونوگرافی انجام می شود. اخیرا با افزایش استفاده از روش های غربالگری cell-free fetal DNA استفاده از آمنیوسنز و نمونه برداری از پرزهای کوریونی (CVS) کاهش یافته است. آمنیوسنتز نه تنها در تشخیص ناهنجاری های کروموزومی استفاده می شود، بلکه در تشخیص عفونت های جنینی و از طریق کشت یا PCR و در تشخیص نقص در لوله عصبی از طریق اندازه گیری alpha-fetoprotein و acetylcholinesterase در مایع آمنیوتیک کاربرد دارد. در بعضی موارد مایع آمنیوتیک حاوی خون جنین است؛ این خون باعث بالا رفتن سطح alpha-fetoprotein در مایع آمنیوتیک شده و تفسیر نتنایج را سخت می کند.
نرخ ریسک های مرتبط با فرایند انجام آمنیوسنتز در هفته 16 بارداری بین 0.5-1% گزارش شده است که این میزان در مراکز معتبر کمتر هم می شود. به علاوه با معرفی تکنولوژی سونوگرافی real time به اپراتور این امکان را می دهد که به صورت مستمر مسیر حرکت سر سوزن را ببیند و از آسیب مستقیم به جنین پرهیز کند. عوارض آمنیوسنتز در اوایل بارداری شایع تر است. احتمال از دست رفتن بارداری به دلیل آمنیوسنتز 1 در 900 مورد گزارش شده است. آمنیوسنتز در سه ماهه اول بارداری نسبت به سه ماهه دوم با ریسک بالاتری برای سقط جنین همراه است. مایع آمنیوتیک ممکن است مقدار کافی DNA برای انجام آزمایش‎های مولکولی را نداشته باشد که در این صورت کشت سلول لازم است و این موضوع تشخیص را به تعویق می اندازد. به تعویق افتادن تشخیص در مواردی که نیاز به ختم بارداری باشد قابل پذیرش نخواهد بود.
زنان با گروه خونی Rh منفی آنتی بادی های ضد Rh تولید می‎ کنند؛ در صورتی که گروه خونی جنین Rh مثبت باشد، تماس خون مادر و جنین باعث ناسازگاری Rh و بروز مشکلاتی در جنین می شود. به همین دلیل بعد از آمنیوسنتز، زنان با گروه خونی Rh منفی باید ایمونوگلوبین Rho(D) دریافت کنند تا از تولید آنتی بادی ضد Rh جلوگیری شود. البته در مواردی که گروه خونی پدر نیز Rh منفی باشد دریافت ایمونوگلوبین Rho(D) لازم نیست.

نمونه برداری از پرزهای کوریونی جنین (Chorionic Villus Sampling)

نمونه برداری از پرزهای کوریونی یا به اختصار CVS روشی است که در آن پزشک متخصص زنان از بخش کوچکی از پرزهای کوریونی (برجستگی های کوچکی که بخشی از جفت را تشکیل می دهد) نمونه برداری می کند. به این ترتیب نمونه کوچکی از جفت در حال تکوین که حاوی ژنوم جنین است به دست می آید. CVS بین هفته 10 تا 14 بارداری توصیه می شود. انجام این تکنیک قبل از هفته 9 بارداری توصیه نمی شود، زیرا منجر به ناهنجاری در اندام های جنین می گردد. CVS امکان تشخیص پیش از تولد را به صورت زود هنگام فراهم می کند؛ در نتیجه زمان عدم اطمینان را کاهش می دهد و در مواردی که نیاز باشد، امکان ختم حاملگی زودتر و ایمن تر را فراهم می کند. همچنین، تشخیص زود هنگام یک ناهنجاری ممکن است به زوجین زمان بیشتری بدهد تا برای تولد فرزندی با نیاز های خاص پزشکی آماده شوند. CVS در ابتدا به صورت transcervical با استفاده از یک پنس یا کاتر از راه دهانه رحم بین هفته 10-11 بارداری انجام می شد. بعدها CVS به صورت transabdominal معرفی شد که شامل بیوپسی جفت از طریق یک سوزن و از راه دیواره شکم تحت راهنمای سونوگرافی است. این تکنیک در هر مرحله ای بعد از هفته 11 بارداری قابل انجام است. در هر دو مورد فرایند تحت راهنمایی سونوگرافی انجام می شود تا ورود سوزن و ساکشن نمونه بدون داخل شدن سوزن به کیسه آمنیوتیک انجام شود.
قبل از CVS، برای اطمینان از زنده بودن جنین، تایید طول بارداری، بررسی ناهنجاری های قابل مشاهده و تعیین محل قرارگیری جفت سونوگرافی انجام می شود. در نهایت نمونه برای انجام آزمایش به یک آزمایشگاه بالینی ارسال می شود. CVS امکان انجام آزمایش ‎های تشخیصی نظیر FISH، karyotyping، microarray، QF-PCR و gene sequencing را فراهم می کند.
بزرگ ترین مزیت CVS امکان نمونه برداری در سه ماهه اول بارداری است که این زمان در محدوده قانونی سقط جنین در بسیاری از کشورهاست. همچنین این روش باعث کاهش استرس عاطفی ناشی از تشخیص دیر هنگام و خطر عوارض ناشی از ختم بارداری می شود. CVS دارای مزیت های فنی نیز می باشد؛ با استفاده از این تکنیک سلول های جنین بیشتری نسبت به سایر روش های نمونه برداری به دست می آید.
ریسک از دست رفتن جنین به دلیل انجام CVS در مطالعات مختلف بین 0.5-4.5% گزارش شده است. انجام CVS به یک تیم متخص نیاز دارد و در صورت انجام توسط اپراتور با تجربه ریسک از دست رفتن جنین به 1.5-1% می رسد. شواهدی مبنی بر افزایش عوارض زایمانی مرتبط با CVS وجود ندارد. لکه بینی یا خون ریزی واژینال از شایع ترین عوارض ناشی از CVS (1-4% موارد) است و بیشتر در صورت انجام transcervical CVS مشاهده می شود (تا 20% موارد). از آنجایی که CVS شامل سوراخ کردن کیسه جنینی است، ممکن است باعث بروز عارضه oligohydramnios شود. عفونت داخل رحمی و نشت مایع آمنیوتیک از دیگر عوارض این تکنیک می باشد. مشکل اصلی روش CVS این است که در 1-2% موارد نتایج CVS به جای ناهنجاری های حقیقی جنین، بازتاب confined placental mosaicism است. این شرایط باعث افزایش ریسک داشتن جنینی که در هفته بارداری مورد نظر کوچک تر از حالت طبیعی باشد (small-for-gestational-age) می شود. در موارد نادری نیز تشخیص ژنتیک با استفاده از نمونه CVS امان پذیر نبوده و به آمنیوسنتز نیاز است. به طور کلی دقت هر دو روش آمنیوسنتز و CVS با هم قابل مقایسه می باشد.
پس از انجام CVS نیز زنان با گروه خونی Rh منفی، برای جلوگیری از ناسازگاری گروه خونی مادر و جنین، آنتی بادی ایمونوگلوبین Rho(D) دریافت کنند. در صورتی که گروه خونی پدر نیز Rh منفی باشد نیازی به تزریق آنتی بادی نیست.