هموفیلی

هموفیلی (Hemophilia)

بیماری هموفیلی (Hemophilia)، از جمله شایع ترین اختلالات ارثی انعقاد خون است که به دلیل کمبود فاکتورهای انعقادی ایجاد می شوند. گاهی از هموفیلی به عنوان “بیماری سلطنتی” (The Royal disease) یاد می شود، زیرا تعدادی از اعضای خانواده های سلطنتی در اروپا به دلیل این که ملکه ویکتوریا (ملکه انگلستان از سال 1837 تا 1901)، ناقل بیماری هموفیلی نوع B بود، تحت تأثیر این بیماری قرار گرفتند. Leopold، پسر هشتم ملکه به این بیماری مبتلا بوده و از خونریزی های مکرر رنج می برد و در نهایت در سن 31 سالگی بر اثر خونریزی مغزی درگذشت. از سوی دیگر دو دختر ملکه ویکتوریا، به نام های آلیس (Alice) و بئاتریس (Beatrice)، نیز ناقل هموفیلی B بوده و آن را به خانواده های سلطنتی اسپانیایی، آلمانی و روسی منتقل کردند.

بیماری هموفیلی، دارای انواع مختلفی با نام های هموفیلی A (کمبود فاکتور انعقادی VIII)، هموفیلی B (کمبود فاکتور انعقادی IX) و هموفیلی C (کمبود فاکتور انعقادی XI) است. هموفیلی A، متداول ترین نوع این بیماری است به طوری که 80 تا 85 درصد از کل جمعیت مبتلایان را به خود اختصاص می دهد و هموفیلی C نادرترین آن می باشد. ژن های مرتبط با هموفیلی روی کروموزوم X واقع شده اند، بنابراین مردان به دلیل داشتن یک عدد کروموزوم X با شیوع بالاتری تحت تاثیر این بیماری قرار می گیرند. در مردان تمامی دختران او ناقل (Carrier) خواهند بود. از سوی دیگر، زنان اغلب ناقل این بیماری هستند، چون دارای دو عدد کروموزوم X بوده و به دلیل غیر فعال شدن تصادفی کروموزوم X (Lyonization) عموما علائم خفیفی را بروز می دهند. هموفیلی A و B تنها بیماری های ارثی انعقاد خون هستند که با الگوی توارثی وابسته به جنس مغلوب به ارث می رسند. برای زنان ناقل، در هر تولد، 50 درصد احتمال انتقال بیماری هموفیلی به فرزندان وجود دارد.

نرخ شیوع هموفیلی

نرخ شیوع هموفیلی در تمام مناطق جغرافیایی تقریبا برابر است. فراوانی تخمین زده شده آن حدود 1:10000 تولد زنده است و حدود 400000 میلیون نفر نیز در حال حاضر به بیماری هموفیلی در سراسر دنیا مبتلا هستند. نرخ شیوع بیماری هموفیلی A بالاتر سایرین بوده و در 1:5000 نوزاد پسر متولد شده رخ می دهد در حالی که هموفیلی B در 1:30000 تولد پسر مشاهده می شود. بیماری هموفیلی C بسیار نادر بوده و 1:100000 نفر رخ می دهد. البته در یهودیان اشک نازی، شیوع هموفیلی C بالا بوده و حدود 8% می باشد. با توجه به اینکه الگوی توارث این بیماری وابسته به X است، در مناطقی که ازدواج خویشاوندی بین اقوام رایج است (مانند کشور مصر) این بیماری بیشتر مشاهده می شود.

علائم هموفیلی

علائم بیماری هموفیلی بسته به سطح فاکتورهای انعقادی موجود در خون فرد، می تواند متفاوت باشد. اگر سطح این فاکتورها به میزان خفیفی کاهش پیدا کند، ممکن است فقط پس از جراحی یا تروما فرد دچار خونریزی گردد. از سوی دیگر، اگر سطح فاکتورها بسیار پائین باشد خونریزی های بدون دلیل در بیمار مشاهده می شود که این اصلی ترین نشانه بیماری هموفیلی است. متداول ترین نشانه های بیماری هموفیلی عبارتند از:

مشاهده کبودی های متعدد و یا عمیق
وجود خون در ادرار یا مدفوع
احساس درد و گرفتگی مفاصل
خونریزی غیرنرمال بعد از واکسیناسیون
خون دماغ شدن های مکرر که به سختی متوقف می شوند
هماتوم (Hematoma) یا تجمع غیرطبیعی خون در پوست
خونریزی دهان و لثه پس از انجام کارهای دندان پزشکی

فرآیند لخته شدن خون

فرآیند تشکیل لخته خون شامل فعال شدن دو مسیر می باشد که عبارتند از:

مسیر فاکتور بیرونی یا بافتی (the extrinsic or tissue factor pathway) و یا به اختصار TF
مسیر درونی یا تماسی (intrinsic or the contact pathway)

هر دو مسیر شامل یک سری رویدادهای فعال‌ سازی آنزیم آبشاری هستند که با اتصال عرضی مونومرهای فیبرین و فعال شدن پلاکت‌ ها منجر به تشکیل و تثبیت لخته خون می‌ شوند. مسیر بیرونی یا بافتی، با اختلال در اندوتلیوم و قرار گرفتن در معرض فاکتور بافتی (TF) در ساب اندوتلیوم (subendothelium) تحریک می شود. سپس فاکتور بافتی به فاکتور VIIa فعال شده متصل شده و یک کمپلکس تشکیل می دهد که فاکتورهای IX و X را به ترتیب به IXa و Xa فعال تبدیل می کند.

از سوی دیگر، فعال شدن مسیر ذاتی زمانی رخ می دهد که فاکتور XII (prekallikrein) و kininogen با وزن مولکولی بالا در خون در معرض یک سطح مصنوعی قرار گیرند. سپس فاکتور XII دستخوش تغییر ساختاری می شود که منجر به تولید مقدار کمی فاکتور XIIa می گردد که PK را به kallikrein از طریق فعال سازی متقابل فاکتور XII تا XIIa فعال می کند. در نتیجه تولید شدن فاکتور XIIa، فاکتور XI به فاکتور XIa فعال و فاکتور IX را به فاکتور IXa فعال شده تبدیل می گردند. در انتها هر دو مسیر در تولید فاکتور Xa همگرا شده و فاکتور Xa پروترومبین (فاکتور II) را به ترومبین (فاکتور IIa) تبدیل می کند.

ترومبین به نوبه خود به آزادسازی فاکتور VIII از فاکتور فون ویلبراند (von Willebrand factor) کمک کرده و به فاکتور VIIa فعال تبدیل می گردد. سپس پلاکت ها را از طریق در معرض دسترسی (Expose) قرار دادن فسفولیپیدهایی که به IXa متصل هستند فعال می کند. همچنین فاکتور XIII را به فاکتور XIIIa فعال تبدیل می گردد که با اتصال متقابل مونومرهای فیبرین به تثبیت لخته کمک خواهد کرد. فاکتور IXa همراه با فاکتور VIIa، کلسیم، فسفولیپیدها، یک tenase complex را تشکیل می دهند که مقادیر زیادی فاکتور X را برای فعال کردن آن به کار می گیرد.

از سوی دیگر، فاکتور Xa همراه با کلسیم و فسفولیپیدها کمپلکس پروترومبیناز در تبدیل پروترومبین به ترومبین کمک می کند. سپس ترومبین در شکستن فیبرینوژن به مونومرهای فیبرین کمک می کند. هنگامی که فاکتور VIII و فاکتور IX دچار کاهش تولید یا ناکآرمدی در عملکرد خود باشند، مسیر ذاتی آبشار انعقادی نمی تواند به درستی فعال شود، بنابراین فرآیند تشکیل لخته دچار نقص می گردد.

انواع هموفیلی

بیماری هموفیلی بسته به ژنی که دچار جهش می شود دارای انواع مختلفی است که در ادامه به توضیح آنها می پردازیم.

هموفیلی A (Classic Hemophilia)

هموفیلی A، شایع ترین نوع هموفیلی است که در اثر نقص در ژن F8 (FVIII) با موقعیت کروموزومی Xq28 ایجاد می گردد. این ژن مسئول کد کردن فاکتور انعقادی VIII است. ژن F8C از جمله ژن های بزرگ با اندازه تقریبی 186 kb می باشد که دارای 26 عدد اگزون است. کاهش سطح فاکتور VIII در پلاسما متفاوت است که عامل خونریزی های خود به خودی است و در سه گروه مختلف طبق بندی می شوند. این گروه ها عبارتند از:

کاهش خفیف

در این FVIII حدود 5 تا 40% فعالیت خود را انجام می دهد و معمولا به شکل خونریزی بعد از جراحی بروز می یابد.

کاهش متوسط

فاکتور FVIII تنها 1 تا 5 درصد از عملکرد را انجام می دهد.

کاهش شدید

FVIII کمتر از 1% فعالیت دارد که با وجود خونریزی خود به خودی بیشتر مشخص می شود. کمبود فاکتور VIII تا این سطح منجر به آسیب پیشرونده عمدتاً در سطح مفاصل می گردد. در افراد مبتلا به این نوع از هموفیلی A، اغلب خونریزی های خود به خودی را در دوران کودکی بروز می دهند.

ساختاز ژن FVIII و پروتئین آن

FVIII یک گلیکوپروتئین با وزن مولکولی بالا است که به عنوان یک کوفاکتور در آبشار انعقاد عمل می کند. ژن F8C یک mRNA با طولی حدودا 9kb را کد کرده و پلی پپتید حاصل از آن متشکل از 2351 باقی مانده آمینواسید (amino acid residue) می باشد. 19 عدد از این آمینواسید ها جز توالی signal peptide است که در زمان بلوغ پروتئین حذف شده و زنجیره پلی پپتیدی به طول 2332 آمینواسید حاصل می شود. این پروتئین اغلب توسط سلول های کبدی ( به نام سلول های Kupffer) سنتز می گردد. البته مقادیر کمی نیز در کلیه ها و به وسیله سلول های اپیتلیال توبولار و گلومرولار (tubular and glomerular epithelial cells) تولید می شود.

Pro-FVIII یک گلیکوپروتئین پیچیده با یک زنجیره سنگین شامل دامنه ‌های (domains) A1-A2-B و یک زنجیره سبک شامل دامنه ‌های (domain) A3-C1-C2 است که از طریق یک پیوند غیرکووالانسی با یک یون فلزی (Ca²⁺) در domain های A1 و A3 با هم در تعامل هستند. FVIII در خون ناپایدار است به همین دلیل همراه با فاکتور فون ویلبراند (von Willebrand factor) یا به اختصار vWF مشاهده می شود که هم از تخریب پروتئولیتیک و هم در غیاب فعال سازی صحیح، از اتصال به FIX جلوگیری می کند.

فاکتور Pro-FVIII پس از برش های پروتئولیتیک در domain های عملکردی توسط ترومبین و فاکتور X ، فعال می گردد. این امر منجر به تشکیل هتروتریمر A1/A2/A3-C1-C2 شده که به عنوان کوفاکتور برای FIX و تفکیک vWF عمل می کند. نیمه عمر فاکتور VIII در بزرگسالان حدود 12 ساعت است که به سرعت توسط پروتئولیز آنزیمی و تفکیک زیر واحد A2 غیرفعال شده و از گردش خون خارج می گردد. نیمه عمر این فاکتور در کودکان کوتاه تر می باشد.

ژن F8C دارای یک island CpG در داخل اینترون شماره 22 است که به عنوان یک پروموتر دو طرفه برای دو ژن اضافی موجود در همان اینترون، به نام های F8A و F8B عمل می کند. ژن F8A در جهت مخالف F8C و F8B رونویسی می شود. تا امروز اطلاعاتی در خصوص عملکرد آنها در دسترس نیست. Island CpG و ژن F8A در یک ناحیه 9.5 kb از DNA به نام int22h-1 قرار دارند که دو مرتبه دیگر نیز روی کروموزوم X تکرار می شود و بیشتر به سمت تلومر و خارج از ژن F8C است. این دو ناحیه همولوگ برون ژنی int22h-2 و int22h-3 نامیده می شوند. نواحی int22h در بیش از 99.9 درصد از توالی های خود یکسان هستند.

جهش های مرتبط با هموفیلی A

بروز هرگونه جهش در domain های مختلف ژن F8 مانند A1، A2، B، A3، C1 و C2 می تواند منجر به ایجاد بیماری هموفیلی A گردد. تا امروز بیش از 1209 جهش در مناطق coding و non-coding این ژن گزارش شده اند. رایج ترین این جهش ها شامل وارونگی اینترون-22 (Inv22) و اینترون-1 (Inv1) است که تقریباً 50-40٪ از موارد هموفیلی A را تحت تأثیر قرار می دهد. افرادی که دارای جهش هایی مانند وارونگی (inversion ) اینترون-22، حذف ها و جهش های بی معنی (nonsense) هستند، شدت بیماری در آنها بالاتر بوده و با خطر بیشتری برای تولید مهارکننده ها همراه هستند. در ادامه برخی از مهم ترین جهش های هموفیلی A توضیح داده می شود که عبارتند از:

Intron-22 inversion (INV 22)

وارونگی اینترون-22 (INV 22)، شایع ترین جهش در هموفیلی A شدید است. اینترون-22 بزرگترین اینترون ژن F8 با طول 40 kb است. این وارونگی به دلیل نوترکیبی همولوگ بین ناحیه intragenic (inh22h1) و نواحی extragenic (int22h2 و int22h3) و همچنین ترانسلوکاسیون اگزون های 1 به 22 ایجاد می شود. این امر منجر به عدم کامل بیان فاکتور VIII در فرد مبتلا می گردد.

Intron-1 inversion

این جهش در کمتر از 1% از موارد هموفیلی A شدید (SHA) در جمعیت قفقازی ها دیده می شود. این جهش به دلیل رخ دادن نوترکیبی Intrachromosomal توالی 1 kb در اینترون 1 (int1h1) و توالی همولوگ (inth1h2) ایجاد می شود. بین این دو توالی یک ناحیه 140 kb قرار گرفته که این امر منجر به تقسیم شدن ژن FVIII می گردد. در صورت جدا شدن پروموتر و اگزون 1 از ژن، هموفیلی شدید نوع A بروز می یابد.

Deletions یا Insertions

اغلب مبتلایان به هموفیلی A شدید، دارای جهش های حذفی یا درج متعددی هستند. این دسته از تغییرات ژنتیکی در اثر لغزش آنزیم پلیمراز (polymerase slippage) ایجاد می شوند.

جهش های نقطه ای (Point mutation)

جایگزین شدن یک نوکلئوتید با نوکلئوتید دیگر می تواند منجر به تغییر آمینواسید موجود در ساختار پروتئین شود. یکی از جهش های نقطه مرتبط با هموفیلی A، Arg372His substitution در ناحیه cleavage site ترومبین است که برای فعال سازی کامل FVIII مورد نیاز می باشد.

هموفیلی B

هموفیلی B یا بیماری کریسمس، دومین نوع شایع بیماری هموفیلی است. علت بروز این بیماری جهش در ژن F9 است که موقعیت کروموزومی آن Xq27.1-q27.2 می باشد. الگوی توارث این بیماری وابسته به جنس مغلوب می باشد و اغلب مردان تحت تاثیر آن قرار می گیرند. در صورتی که پدر مبتلا به هموفیلی باشد، تمام دختران او ناقل خواهند بود و هیچ کدام از پسران مبتلا نخواهند شد. از سوی دیگر، در صورت یکه مادر ناقل باشد، با خطر 50% دارای پسر مبتلا و 50% خطر به دنیا آوردن دختر ناقل خواهد داشت. محصول ژن F9، فاکتور انعقاد خون IX می باشد که نقص در این ژن مرتبط با بروز بیماری هموفیلی است. فاکتور IX توسط سلول های کبدی سنتز شده و به عنوان بخشی از مسیر ذاتی در نظر گرفته می شود و کمبود آن منجر به آبشار انعقادی معیوب و تشکیل شبکه فیبرین ناکافی خواهد شد.

نوعی هموفیلی غیر وارثتی به نام هموفیلی B اکتسابی (Acquired hemophilia B) نیز وجود دارد که یک اختلال خودایمنی نادر است. این بیماری اغلب در افرادی مشاهده می شود که سابقه ابتلا به بیماری مرتبط با انعقاد خون را ندارند. بیماران مبتلا به هموفیلی اکتسابی معمولاً دارای بیماری ‌های خودایمنی زمینه ‌ای، بدخیمی ‌ها یا عفونت‌ هایی مانند HIV و هپاتیت B یا C هستند. شیوع هموفیلیB یک نفر در هر 40000 مرد زنده است که حدود 15 درصد موارد هموفیلی را در بر می گیرد.

در افراد مبتلا به هموفیلی B، ممکن است مشاهده دوره های خونریزی در دوران کودکی و نوجوانی بیشتر از بزرگسالی باشد. در صورتی که فرد به هموفیلی B شدید مبتلا باشد، اغلب تا دو سالگی علائم بیماری بروز یافته و ابتلا به آن تشخیص داده می شود. افراد مبتلا به هموفیلی B متوسط به ندرت خونریزی خود به خودی دارند، اگرچه این خونریزی بین افراد متفاوت است. با این حال اگر درمان مناسبی دریافت نکنند، در زمان انجام عمل جراحی و یا کشیدن دندان دچار خونریزی غیر طبیعی خواهند شد. تقریباً در 30 درصد از زنان هتروزیگوت فعالیت لخته شدن فاکتور IX کمتر از 40 است و فرد در معرض خطر خونریزی قرار دارد.

شدت علائم بالینی در هموفیلی B کمتر از نوع A است و تظاهرات بیماری را می توان بر اساس درجه کمبود فاکتور IX به سه گروه مختلف طبقه بندی کرد که عبارتند از:

severe hemophilia B
moderate hemophilia B
mild hemophilia B

در صورتی که فرد مبتلا درمان های لازم را دریافت نکند، علائم مختلفی را بروز می دهد که در جدول زیر نشانه های مرتبط با شدت های متفاوت بیماری ذکر شده است.

زمان متداول تشخیص بیماری	علائم	میزان فعالیت فاکتور IX	شدت بیماری
Age ≤2 yrs.	· خونریزی های خود به خودی و مکرر · خونریزی های شدید و طولانی مدت پس از کوچک ترین جراحت ، جراحی یا کشیدن دندان · خونریزی های خود به خودی مفاصل یا ماهیچه ها · تعداد دفعات خونریزی: متغیر بین بین دو تا پنج دوره خونریزی خود به خود در هر ماه	<1%	sever
Age ≤6 yrs.	· خونریزی های خود به خودی غیر طبیعی · خونریزی های شدید و طولانی مدت پس از کوچک ترین جراحت ، جراحی یا کشیدن دندان · تعداد دفعات خونریزی: متغیر بین یک بار در ماه تا یک بار در سال	1%-5%	Moderate
Often later in life, depending on hemostatic challenges	· عدم مشاهده خونریزی های خود به خودی · خونریزی های شدید و طولانی مدت پس از کوچک ترین جراحت ، جراحی یا کشیدن دندان · عدم تشخیص بیشتر موارد تا اواخر زندگی · تعداد دفعات خونریزی: متغیر بین یک بار در سال تا یک بار در هر 10 سال	6%-40%	Mild

ساختاز ژن FIX و پروتئین آن

ژن FIX یا F9، روی کروموزوم X با موقعیت Xq27.1 با طولی حدود 33.5 kb واقع شده است. این ژن دارای 8 عدد اگزون است و یک mRNA به طول 2.7 kb تولید می کند. پروتئین حاصل از ژن F9 از 461 آمینواسید تشکیل شده است. این پروتئین شامل یک سیگنال پپتید، یک پروپپتید، یک domain گلوتامیک اسید (Gla)، دو domain فاکتور رشد اپیدرمی (EGF)، یک linking sequence و یک domaim کاتالیتیک (protease) است. پروتئین بالغ پس از حذف توالی pre-pro leader، دارای 415 آمینواسید خواهد بود. فاکتور فعال IX (FIXa) از یک زنجیره سبک شامل دامنه های Gla و EGF و یک زنجیره سنگین با یک domain کاتالیتیک با فعالیت پروتئاز سرین تشکیل شده است.

FIX با فاکتورهای انعقادی VII (FVII) و XI (FXI) همولوگ بوده و نقش مهمی در انعقاد خون دارد. محل سنتز این پروتئین در کبد و به عنوان یک پیش ساز سرین پروتئاز وابسته به ویتامین K یا به اختصار (SP) است. FIX به عنوان یک گلیکوپروتئین در پلاسما گردش کرده و در طی فرآیند انعقاد خون، FIX غیر فعال به یک SP فعال به نام فاکتور IXa تبدیل می شود.

علت اصلی بروز بیماری هموفیلی B شدید، رخ دادن جهش های missense می باشد.

هموفیلی C

هموفیلی C یا کمبود فاکتور XI (یا سندرم روزنتال Rosenthal syndrome)، نوع نادری از بیماری هموفیلی است. بیماری به دلیل جهش در ژن FXI که فاکتور انعقادی XI را کد می کند، ایجاد می گردد. البته باید توجه داشت که کمبود فاکتور انعقادی FXI در سندرم نونان نیز مشاهده می شود. میزان شیوع این بیماری 1000000/1 نفر می باشد. در جمعیت هایی که ازدواج های خویشاوندی رواج بالایی دارد، خطر بروز آن افزایش می یابد. حدود 8% از مبتلایان به هموفیلی c، از یهودیان اشک نازی هستند. افراد مبتلا به این نوع از بیماری هموفیلی، دچار خونریزی های خود به خودی نمی شوند اما پس از جراحی، زخم های جدی و یا زایمان ممکن است دچار خونریزی های غیر طبیعی و طولانی مدتی شوند. ژن FXI روی کروموزوم 4 با موقعیت ژنی 4q32-35 قرار دارد و الگوی توارث بیماری هموفیلی C، به شکل اتوزوم مغلوب (Autosomal Recessive) می باشد. با توجه به اینکه این ژن روی کروموزوم 4 واقع شده است، خطر بروز آن در هر دو جنسیت برابر است. این ژن حدود 23 kb طول داشته و از 15 اگزون تشکیل شده است.

روش های تشخیص هموفیلی

در بحث ثشخیص بیماری هموفیلی، روش های مختلفی مورد استفاده قرار می گیرد که در ادامه به معرفی آنها می پردازیم.

1) انواع آزمایش خون

تست CBC یا شمارش کامل خون

عملکرد این تست برای اندازه گیری تعداد گلبول های قرمز، سفید، پلاکت ها و هموگلوبین خون می باشد. با وجود اینکه CBC برای افراد مبتلا به هموفیلی طبیعی است اما اگر فرد دچار خونریزی های شدید شده باشد، ممکن است سطح فاکتورهای خونی او کاهش یابد.

Prothrombin time test (PTT)

این تست جهت ارزیابی سرعت لخته شدن فاکتورهای I، II، V، VII و X مورد استفاده قرار می گیرد و تکمیل کننده تست APTT است. نتایج این آزمایش در افرادی که مبتلا به انواع B و A هموفیلی هستند نرمال خواهد بود، چون آنها دچار کمبود فاکتورهای VIII و IX هستند.

Activated partial thromboplastin time (APTT) test

این آزمایش توانایی لخته شدن فاکتورهای VIII، IX، XI و XII را بر حسب زمان را در نمونه خون، اندازه گیری می کند. در بیماران مبتلا به هموفیلی، به دلیل بریخ فاکتورهای مسیر انعقاد خون، این فرآیند ممکن است بیشتر از حد طبیعی طول بکشد.

تست فاکتورهای انعقادی (clotting factor assay)

این آزمایش یکی از ضروری ترین تست ها جهت تشخیص بیماری هموفیلی است که در آن فاکتورهای انعقادی موجود در خون فرد شناسایی می شوند.

2) روش های ملکولی

تشخیص ملکولی بیماری هموفیلی مبتنی بر بررسی جهش های موجود در ژن های مرتبط با انواع بیماری از جمله FVIII، FXI و FIX می باشد. تقریباً 45 درصد از موارد هموفیلی شدید A ناشی از substantial re-arrangements قابل توجهی در بازوی بلند کروموزوم X هستند. از سوی دیگر، با توجه به اینکه وارونگی اینترون-22 (INV 22)، شایع ترین جهش در هموفیلی A شدید است، در اغلب تست های ملکولی با حساسیت بالایی مورد ارزیابی قرار می گیرد.

مناسب ترین تست های تشخیص ملکولی بیماری هموفیلی، روش مبتنی بر PCR هستند که با طراحی پریمرها و پروب های مکمل با توالی های نرمال و جهش یافته می توان به تشخیص دقیق بیماری دست یافت. از جمله تست های ژنتیکی می توان به RFLP، QF-PCR و MLPA اشاره نمود. یکی از تست های ملکولی در بحث تشخیص هموفیلی استفاده از روش MLPA است که قادر به تشخیص حذف‌ها و تکرارهای بزرگ در F8 و F9 می باشد. این دسته از جهش ها در حدود 50% از بیماران مبتلا به هموفیلی وجود دارد.

در حالت ایده آل، تشخیص مستقیم جهش ها دقیق ترین و قابل اعتمادترین روش برای تشخیص ناقلین و تشخیص قبل از تولد است. با این حال، تشخیص جهش تنها در تعداد محدودی از موارد امکان پذیر است. در اکثر بیماران هموفیلی، هیچ جهش رایجی به راحتی قابل شناسایی نیست. محدودیت با استفاده از linkage-based analysis با استفاده از polymorphic DNA markers برای ژن فاکتور VIII برطرف شده است. برخی از این مارکر ها را می توان با آنزیم های محدود الاثر شناسایی کرد و به آنها marker RFLP می گویند. نشانگر های دیگر دسته‌ ای از short tandem repeats sequences هستند که منجر به تفاوت در تعداد تکرارهای CA در افراد مختلف می ‌شوند.

ماهیت هتروژن (heterogeneous) یا ناهمگن جهش ها و پیچیدگی ژنومی فاکتور 8 (factor VIII) ممکن است بررسی مستقیم موتاسیون را دشوار کند. مارکرهای پلی مورفیک، توالی های کوتاهی در ژنوم هستند که اغلب در نواحی غیر کد کننده واقع شده اند. از ویژگی های این توالی ها می توان به پایداری آنها و شیوه توارث مندلی اشاره نمود. برخی از این مارکر ها را می توان با آنزیم های محدود الاثر (restriction enzymes) شناسایی کرد و مارکرهای RFLP (RFLP markers) مانند Bcl 1، Hind III و Xba1 نامیده می شوند. از دیگر مارکرهای RFLP می توان به STR ها اشاره نمود که به طور تصادفی در ژنوم پراکنده شده اند و برخی از آنها می توانند در تشخیص بیماری ها مورد استفاده قرار گیرند.

RFLP (Restriction fragment length polymorphism) از جمله روش های کارآمد در زمینه تشخیص بیماری های ژنتیکی مانند هموفیلی می باشد. چند شکلی یا پلی مورفیسم های ژنتیکی به عنوان تفاوت های ژنومی ارثی بین افراد در بیش از 1٪ از جمعیت عادی تعریف می شود. اساس این روش استفاده از برخی آنزیم محدودالاثر اندونوکلئاز است که DNA را در توالی های خاصی شناسایی کرده و برش می دهند. بنابراین قطعاتی به دلیل برش ژنوم ایجاد می گردد که در صورت تفاوت در نوکلئوتید های این توالی ها قطعات با طول ها مختلفی مشاهده می شود.

روش های درمان هموفیلی

رویکرد درمان بیماری هموفیلی شامل دو بخش مدیریت خونریزی حاد و پیشگیری می باشد. در بحث مدیریت خونریزی، تلاش بر این است که حداکثر تا دو ساعت پس از شروع خونریزی، متوقف شود حتی اگر بیمار علائم خاصی را بروز ندهد. زمانی که یک بیمار مبتلا به هموفیلی با خونریزی شدید مراجعه می کند، باید فورا high-dose clotting factor concentrate (CFC) به همراه فاکتورهای انعقادی VIII و IX را دریافت کند. از سوی دیگر، برخی از بیماران ممکن است در موارد خونریزی داخل جمجمه، اختلال در راه های هوایی ناشی از خونریزی گلو یا هماتوم گردن، خونریزی های بزرگ شکمی یا قفسه سینه، یا سندرم compartment با هماتوم های عضلانی بزرگ نیاز به جراحی فوری یا عملی داشته باشند. با این حال، جایگزینی با دوز بالا CFC باید ابتدا یا همزمان با هر انجام شود، به جز زمانی که بیمار به احیای قلبی ریوی (CPR) نیاز دارد، که در آن CPR جایگزین جایگزینی CFC با دوز بالا می شود.

اصلی ترین روش درمان بیماری هموفیلی دریافت فاکتورهای انعقادی از طریق تزریق وریدی می باشد. از دیگر روش های درمانی می توان به موارد زیر اشاره کرد که عبارتند از:

فیزیوتراپی

در افراد مبتلا به هموفیلی که دچار خونریزی های مفصلی شده اند، در صورتی که مفصل آسیب دیده باشد می توان با کمک فیزیوتراپی علائم بیماری را کاهش داد.

استفاده از داروهایی مانند Emicizumab و Desmopressin

در افرادی که دچار هموفیلی خفیف شده اند، داروی Desmopressin می تواند در تحریک بدن به تولید فاکتورهای انعقاد خون موثر باشد. از سوی دیگر، داروی Emicizumab به عنوان داروی پیشگیری کننده از خونریزی ها شدید به خصوص در افراد مبتلا به هموفیلی A مورد استفاده قرار می گیرد.