ویروس هپاتیت E

ویروس هپاتیت E چیست؟

بیماری هپاتیت E نوعی بیماری کبدی است که در اثر عفونت فرد با ویروس هپاتیت E (Hepatitis E virus) یا به اختصار HEV، ایجاد می‌شود. ژنوم این ویروس از جنس RNA و به صورت تک رشته ای است و فاقد پوشش (envelope) می باشد. هپاتیت E تا حد زیادی به صورت هپاتیت ایکتریک حاد (acute icteric hepatitis) بروز می یابد، در غیر این صورت به عنوان هپاتیت حاد ویروسی (acute viral hepatitis) یا به اختصار AVH شناخته می شود. AVH در اغلب موارد فاقد علائم خاصی است، اما در برخی افراد به نارسایی حاد کبدی (acute liver failure) یا به اختصار ALF تبدیل می گردد. ALF اغلب با افزایش شدت بیماری همراه با تظاهرات خارج کبدی و مرگ و میر همراه است. ابتلا به این ویروس در سراسر جهان مشاهده می شود اما بالاترین آمارها مربوط به آسیا و جنوب آفریقا می باشد.

ویروس هپاتیت E (HEV) در حال حاضر یک مشکل بهداشت عمومی، هم در کشورهای توسعه یافته و هم در کشورهای در حال توسعه می باشد. این ویروس یک پاتوژن مشترک بین انسان و دام و یکی از علل اصلی هپاتیت حاد ویروسی در سراسر جهان در نظر گرفته می شود. علاوه بر این، عفونت HEV ممکن است ادامه یابد، که منجر به مزمن شدن در افراد دارای نقص ایمنی می گردد. شدت بیماری و مرگ و میر اغلب در عفونت مزمن و زنان باردار مبتلا به AVH بیشتر است.

مرگ و میر ناشی از هپاتیت E در جمعیت عمومی معمولاً بین 2/0% تا 4% است و در سال 2015، HEV عامل فوت حدود 44000 نفر از مبتلایان بود. از سوی دیگر، تعداد افراد فوت شده در زنان باردار و بیماران مبتلا به بیماری مزمن کبدی بین 15 تا 100 درصد می باشد. به طور کلی، HEV به عنوان شایع ترین علت هپاتیت حاد ویروسی در جهان در نظر گرفته شده و براساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی (WHO)، سالانه حدود 20 میلیون نفر مورد جدید ابتلا ثبت می گردد. اصلی ترین راه انتقال این ویروس، نوشیدن آب آلوده به مدفوع می باشد.

هپاتیت E به طور معمول باعث عفونت حاد (Acute) و یا عفونت مزمن (Chronic) می شود. در هپاتیت E حاد، عفونت کوتاه مدت است و در اغلب موارد، سیستم ایمنی بدن به طور خود به خودی ویروس را پاک سازی می کند. اما در هپاتیت E مزمن، عفونت طولانی مدت بوده و اغلب زمانی مشاهده می گردد که سیستم ایمنی عملکرد مناسبی نداشته باشد. هپاتیت E مزمن نوع نادری است که می تواند در افرادی که عضو پیوندی دریافت کرده اند و داروهای سرکوب سیستم ایمنی مصرف می کنند، یا افراد مبتلا به HIV ایجاد شود.

علائم ابتلا به ویروس هپاتیت E

اغلب افراد مبتلا به عفونت هپاتیت E علائم بالینی مشخصی را بروز نمی دهند. در کشور های در حال توسعه، نشانه های ابتلا به HEV اغلب در افراد در سنین بزرگسالی بین 15 تا 44 سالگی مشاهده می گردد. نتایج تحقیقات مختلف نشان می دهند که حدود 15 تا 60 روز پس ابتلا، علائم بیماری بروز می یابد. از جمله متداول ترین نشانه های ابتلا به عفونت HEV عبارتند از:

از دست رفتن اشتها
بالا رفتن دمای بدن
احساس ضعف و خستگی
دردهای شکمی
حالت تهوع و استفراغ
درد های عضلانی و مفاصل
بزرگ شدن کبد (Hepatomegaly)
زردی پوست
تیره شدن رنگ ادرار
بروز راش های پوستی

راه های انتقال HEV

عفونت هپاتیت E در تمامی نقاط جهان مشاهده می شود اما نرخ شیوع آن در کشورهای در حال توسعه، کشورهای با درآمد پایین یا متوسط بیشتر می باشد. علت این امر محدودیت دسترسی به اب آشامیدنی سالم و خدمات بهداشتی ضعیف می باشد. مهم ترین و متداول ترین راه انتقال HEV، مصرف آب های آلوده با مدفوع می باشد. از دیگر راه های انتقال این ویروس می توان به مصرف گوشت خام یا پخته نشده حیوانات آلوده به HEV اشاره کرد. به طور کلی، این بیماری به سه روش مختلف زیر در جامعه منتقل می شود که عبارتند از:

انتقال از طریق نوشیدن آب های آلوده
انتقال از مادر به فرزند (انتقال عمودی یا پری ناتال)
تماس با خون و یا فرآورده های خونی آلوده به HEV
انتقال از حیوان به انسان (از طریق تماس با مستقیم با حیوانات آلوده و یا مصرف گوشت آنها)
دریافت عضو پیوندی آلوده

شیوع عفونت HEV

ویروس هپاتیت E، دارای یک توزیع جهانی با دو الگوی اپیدمیولوژیک جداگانه توزیع بر اساس ژنوتیپ های HEV است که شامل endemic disease و sporadic disease می باشد. در مناطقی که بیماری بومی یا اندمیک است، اکثر عفونت ها توسط HEV1 (با شیوع بالاتر) و HEV2 (با شیوع پائین تر) ایجاد می شوند. از سوی دیگر، در مناطقی که بیماری دارای الگوی sporadic یا پراکنده و تک گیر است، عامل عفونت HEV اغلب توسط ژنوتیپ های HEV3 (با شیوع بالا) و HEV4 (با شیوع کمتر) رخ می دهد.

عفونت HEV در بسیاری از کشورهای در حال توسعه مانند هند، بنگلادش، آفریقا، خاورمیانه، آمریکای مرکزی و چین به صورت شیوع های همه گیر و اندمیک از طریق آب آلوده رخ می دهد و اغلب مرتبط با ژنوتیپ های 1 و 2 می باشد. شیوع هپاتیت E در دو دهه گذشته هرگز گزارش نشده است. در کشورهای توسعه یافته، مشاهده عفونت HEV در جمعیت اغلب از طریق مسافرانی که از کشورهایی با شیوع بالا باز می گردند همراه بوده و الگوی آن به شکل sporadic می باشد. در جدول زیر نرخ شیوع ژنوتیپ های مختلف در کشورهای مختلف ذکر شده است.

کشورها با نرخ شیوع بالا	میزبان	ژنوتیپ
غرب آفریقا، شمال آفریقا و آسیا	فقط انسان	HEV1 (I)
آسیا، آفریقا و مکزیک	فقط انسان	HEV2 (II)
شمال آمریکا، جنوب آمریکا، اروپا، آسیا و آفریقا	انسان، خوک و چندین حیوان دیگر	HEV3 (III)
آمریکا، اروپا و آسیا	انسان، خوک و چندین حیوان دیگر	HEV4 (IV)

ساختار ویروس هپاتیت E

HEV، به عنوان عضوی از خانوادهHepeviridae طبقه بندی می شود که جز ویروس های کوچک، بدون پوشش (nonenveloped)، کروی (spherical) و با قطری در حدود 32 تا 34 نانومتر است. ژنوم این ویروس به صورت RNA تک رشته ای و positive sense بوده و به وسیله یک کپسید 20 وجهی (icosahedral) احاطه می گردد. ژنوم HEV از حدود 7200 نوکلئوتید تشکیل شده و شامل 5′ UTR (27 تا 35 نوکلئوتید)، سه عدد ORF (open reading frame) ناپیوسته و تا حدی هم پوشان و یک توالی 3′ UTR (65 تا 74 نوکلئوتید) می باشد. وجود capped 5′ end برای عفونت زایی ویروس ضروری است. از سوی دیگر، انتهای 3′ UTR در ژنوم ویروس یک ناحیه غیر کد کننده است و به عنوان یک cis-acting elements در تنظیم ترجمه و تکثیر ژنوم ویروس نقش مهمی را ایفا می کند.

HEV شامل سه پروتئین ویروسی است که هر کدام عملکردها و ویژگی های منحصر به فرد خود را دارند. این پروتئین های ویروسی توسط سه ORF در ژنوم ویروس کدگذاری می شوند. ORF1، بزرگترین بخش کد کننده است که تقریبا دو سوم از ژنوم ویروس را در بر می گیرد. این بخش در نزدیکی انتهای 5′ UTR واقع شده و طول آن حدود 5000 نوکلئوتید می باشد. این ناحیه در تکثیر ویروس و پردازش پروتئین نقش دارد و پروتئین‌ های غیر ساختاری از جمله متیل ترانسفراز، گوانیلیل ترانسفراز، سیستئین پروتئاز شبه پاپائین (papain-like cysteine protease)، RNA هلیکاز و RNA پلیمراز وابسته به RNA را کد می ‌کند. یک ناحیه غیر کد کننده و hypervariable region در ORF1 وجود دارد که تنوع ژنتیکی قابل توجهی را نشان می دهد. از سوی دیگر، تفاوت اندازه ژنوم در سویه های مختلف HFV اغلب در ناحیه ORF1 مشاهده می گردد.

ORF2، کد کننده پروتئین کپسید ویروسی متشکل از 660 آمینواسید است که ژنوم RNA ویروسی را در بر می گیرد. کپسید تنها پروتئن ساختاری است که به صورت مولتی مر بسیار ساختار یافته تجمع می یابد. ORF3 با دو ORF دیگر همپوشانی داشته و یک فسفوپروتئین کوچک متشکل از 123 اسید آمینه را کد می کند که در همانندسازی و سنتز اسکلت سلولی نقش مهمی را ایفا می کند. ORF1 و ORF2/ORF3 به وسیله یک ناحیه اتصال (junction region) یا به اختصار JR از هم جدا می شوند، در حالی که ORF2 و ORF3 همپوشانی داشته و به عنوان یک mRNA sub genomic bicistronic رونویسی می شوند.

ژنوتیپ های مختلف HEV

HEV دارای حداقل 4 نوع ژنوتیپ مختلف است که ژنوتیپ های 1 و 2 فقط در انسان یافت می گردد. از سوی دیگر، ژنوتیپ های 3 و 4 در انواعی از حیوانات از جمله خوک، گراز وحشی و گوزن بدون ایجاد بیماری وجود دارند که در برخی موارد باعث بروز بیماری در انسان می شوند.

ژنوتیپ های 1 و 2

ژنوتیپ های 1 و 2 اغلب در کشورهای در حال توسعه به دلیل کمبود آب آشامیدنی مناسب از شیوع بلاتری برخوردار هستند. این ژنوتیپ ها پاتوژن های اجباری انسانی هستند که از طریق آب آلوده به مدفوع به افراد منتقل می شوند. عفونت HEV در دوران بارداری (به ویژه در سه ماهه سوم) منجر به شدید شدن عوارض بیماری برای مادر و جنین در مقایسه با سایر هپاتیت‌های حاد ویروسی خواهد شد. نرخ مرگ و میر در کودکان زیر 2 سال مبتلا به HEV در آسیای مرکزی و شرق آفریقا بسیار بالا می باشد.

در اکثر افرادی که مبتلا به نوع حاد HEV هستند، علائمی مشاهده نمی شود اما نشانه ای بروز یابد اغلب غیر اختصاصی و شامل بی اشتهایی، حالت تهوع، خستگی، میالژی و زردی است. دوره کمون این ژنوتیپ ها حدود 40 روز است و در نتایج آزمایشگاهی بالا رفتن سطح بیلی روبین سرم و آنزیم های کبدی مشاهده می گردد. عفونت ‌های ژنوتیپ 1 و 2 در ایجاد نارسایی حاد کبدی دخیل هستند.

ژنوتیپ های 3 و 4

ژنوتیپ های HEV3 و HEV4، برخلاف نوع 1 و 2 می توانند هم انسان و هم حیوانات را آلوده کنند. برخی حیوانات نظیر خوک، گوزن و گراز های وحشی از اصلی ترین مخازن HEV به شمار می روند. گزارش ها نشان می دهند که عفونت HEV از نوع ژنوتیپ 4 عمدتاً در آسیای جنوب شرقی وجود دارد اما اخیرا مواردی در کشورهای غربی از جمله بلژیک، آلمان و فرانسه گزارش شده است. ژنوتیپ 3 HEV، شایع ترین نوع ژنوتیپ این بیماری است که باعث عفونت autochthonous (اکتساب محلی) در کشورهای توسعه یافته می شود.

عفونت های ژنوتیپ 3 و 4 بیشتر از طریق مواد غذایی آلوده منتقل می شوند. این مواد غذایی شامل جگر خوک و سوسیس، صدف، سبزیجات سبز و توت فرنگی است. علاوه بر این، انتقال ژنوتیپ های 3 و 4 عفونت HEV از طریق انتقال فرآورده های خونی (شامل گلبول های قرمز، پلاکت ها و پلاسما) که آلوده به HEV هستند نیز در بسیاری از کشورهای غربی (و برخی از کشورهای آسیایی) گزارش شده است.

در صورتی که فرد دچار نقص سیستم ایمنی باشد، ژنوتیپ نوع 3 می تواند به حالت مزمن تبدیل شود که در آنها سطح آنزمی های کبدی حدود 6 ماه پس از آلودگی افزایش می یابد.

تشخیص HEV

امروزه روش های مختلفی جهت تشخیص ویروس HEV در دسترس هستند که می توان آنها را در گروه های روش های سرولوژیکی و تکنیک های تشخیصملکولی طبقه بندی کرد.

تست های سرولوژیکی

عفونت حاد HEV (Acute HEV infection) معمولا از طریق شناسایی آنتی بادی های خاص ضد HEV (IgM و IgG) تشخیص داده می شود. دوره کمون عفونت HEV معمولاً بین 2-6 هفته می باشد. در زمان تشخیص، HEV RNA و anti-HEV IgM و به دنبال آن آنتی بادی های ضد HEV IgG قابل تشخیص هستند. آنتی بادی ضد HEV IgM در سرم را می توان یک نشانگر مهم برای عفونت حاد HEV در نظر گرفت. آنتی بادی های Anti-HEV IgM برای مدت زمان کوتاهی (تقریباً 3-4 ماه) مثبت هستند، اما گاهی اوقات تا یک سال باقی می مانند. HEV RNA را می توان پس از گذشت 3 هفته از آلودگی شناسایی کرد و اغلب پس از 4 الی 6 هفته در مدفوع نیز قابل تشخیص خواهد بود.

Enzyme immunoassay، پرکاربردترین روش سرولوژیکی جهت شناسایی آنتی بادی های IgG و IgM ضد HEV در تشخیص عفونت ویروس هپاتیت E می باشد. تشخیص anti-HEV IgM و افزایش تیتر آنتی‌بادی‌های IgG ضد HEV به تنهایی برای تشخیص کافی نیست. Enzyme immunoassay نه تنها برای تشخیص آنتی بادی های ضد HEV، بلکه برای آنتی ژن کپسید HEV نیز استفاده قرار می گیرد.

روش های ملکولی

یکی از راه های تشخیص ویروس HEV، شناسایی RNA ویروس در نمونه خون یا مدفوع بیمار یا مراجعه کننده می باشد. با توجه به اینکه نتایج سنجش ‌های سرولوژیکی اغلب در عفونت‌ های حاد و مزمن HEV در بیمارانی که به دلیل دریافت عضو پیوندی، سیستم ایمنی اشان سرکوب می گردد منفی می باشد، برای تشخیص عفونت استفاده از تست های ملکولی توصیه می گردد. از روش های ملکولی متداول جهت تشخیص HEV می توان به تکنیک های مبتنی بر PCR مانند Real-Time PCR اشاره کرد. در این تکنیک ها اغلب پرایمر ها و پروب های نشان دار که مکمل نواحی حفاظت شده ژنوم ویروس مانند ORF1، ORF2 و ORF3 هستند، استفاده می شود.

با این تکنیک ها می توان انواع ژنوتیپ هایی که انسان را آلوده می کنند را شناسایی کرد. البته باید توجه داشت که تعیین ژنوتیپ ها یا زیرsubgenotypes عفونت HEV بیشتر در اهداف اپیدمیولوژیک استفاده می گردد و اهمیت بالینی آنها هنوز مشخص نشده است. این نوع تست PCR، ابزاری قدرتمند جهت تشخیص مقادیر بسیار کم از اسید های نوکلئیک است و از حساسیت فوق العاده ای برخوردار می باشد.

اساس Real-Time PCR، اندازه‌ گیری مداوم افزایش یا کاهش سیگنال‌ های فلورسانس حاصل از تکثیر پرایمر ها و پروب ها در حین تکثیر قطعه می باشد. در PCR متداول، تجزیه و تحلیل نتایج پس از اتمام واکنش و با کمک ران کردن نمونه ها روی ژل انجام می شود اما در Real-Time PCR امکان بررسی تکثیر آمپلیکون ها در هر چرخه به صورت همزمان وجود دارد.

روش های درمان HEV

بیماری هپاتیت E در اغلب موارد توسط سیستم ایمنی بدن از بین می رود. در بحث درمان عفونت HEV، اغلب تمرکز بر کاهش شدت علائم بیماری و مدیریت آنها می باشد. یکی از داروهایی که در خصوص عفونت HEV مورد استفاده قرار می گیرد، Ribavirin است. این دارو آنالوگ گوانوزین است و هنگامی که متابولیزه گردد به عنوان یک آنالوگ نوکلئوتیدی عمل کرده تا گوانوزین تری فسفات داخل سلولی و متعاقبا همانندسازی RNA را تخلیه کند. از سوی دیگر، این دارو با مهار تکثیر ویروسی عمل کرده و در افزایش بیان ژن های محرک اینترفرون و جهش زایی نقش دارد. از این رو، درمان با Ribavirin را می توان برای هپاتیت حاد شدید یا نارسایی مزمن حاد کبد در نظر گرفت. نتایج برخی مطالعات نشان می دهد که ریباویرین با بهبود سریع پروفایل آنزیم های کبدی و کاهش سطح HEV RNA در بیماران مبتلا به عفونت های ژنوتیپ 1 و 3 HEV همراه است.

در افرادی که مبتلا به عفونت مزمن HEV بوده و دارای نقص در سیستم ایمنی هستند، در مرحله اول نیازمند تقویت سیستم ایمنی با کاهش دوز داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی و شروع درمان ضد رتروویروسی همراه با نظارت ماهانه HEV RNA به مدت 3 ماه می باشد. در صورتی که کاهش دوز داروهای سرکوب سیستم ایمنی برای بیمار خطرناک باشد، مصرف خوراکی Ribavirin به مدت 3 ماه تجویز خواهد شد.

Sofosbuvir، از دیگر داروهای مورد استفاده در در درمان ویروس هپاتیت C است که عملکرد آن به صورت کاهش ژنوتیپ HEV3 می باشد. اینترفرون α (IFNα) از گزینه های درمانی دیگر برای هپاتیت E مزمن است که در دستیابی به یک پاسخ ویروسی پایدار در بیماران پیوند کبد و همودیالیز اثربخشی نشان داده است.